ECO COLOR DOPPLER TRANSCRANICO NELLA DIAG OSI DEL FORAME OVALE PERVIO:

Il Forame Ovale pervio (PFO) è un’anomalia anatomica e funzionale del setto interatriale,

struttura che separa entrambi gli atri, quelle camere cardiache sovrapposte ai due ventricoli.

Consiste in un breve tunnel virtuale che alla nascita va incontro a chiusura a causa della

fusione dei due sepimenti che formeranno il setto interatriale dell’adulto (septum primum e

septum secundum).

Occasionalmente il forame ovale rimane pervio rendendo possibile una comunicazione

(shunt destro-sinistra) soprattutto se associato ad altre anomalie anatomiche come

l’aneurisma del setto, la rete di Chiari, la valvola di Eustachio etc.

Variazioni della misura del PFO, dell’anatomia dell’atrio destro e l’eventuale formazione di

trombi venosi possono contribuire ad aumentare la probabilità di embolia paradossa,

condizione che favorisce il passaggio di trombi direttamente dal cuore destro a quello sinistro

e ne procura una sua distribuzione sistemica. La presenza di un setto interatriale

aneurismatico (cioè non rettilineo) in combinazione con un PFO aumenta il rischio

probabilmente per la maggiore predisposizione alla formazione di trombi nel sacco

aneurismatico o semplicemente perché l’aneurisma del setto tende ad aumentare le

dimensioni del forame ovale pervio.

Alcune condizioni fisiologiche (la manovra di Valsalva, ad esempio, e cioè quella situazione

che si viene a creare durante l’aumento della pressione addominale a seguito di manovre

compressive) e patologiche, aumentando la pressione nel ventricolo destro e di

conseguenza nell’atrio destro favorendo la comparsa dello shunt destro-sinistro.

Il gold standard nella diagnosi del PFO e l’Ecografia Transesofagea (TEE), metodica che

permette uno studio anatomicamente dettagliato del setto interatriae potendo determinare le

dimensioni del PFO, la presenza di un aneurisma del setto interatriale, della valvola di

Eustachio o della rete di Chiari ed e utile nella ricerca di eventuali fonti emboligene.

La TEE è, però, un esame semi invasivo, quindi non sempre ben tollerato dal paziente, e per

tale motivo vi si ricorre solo nei casi in cui sia richiesta una migliore definizione anatomica

del difetto interatriale e può essere utilizzata come supporto ecografico durante la procedura

Altra tecnica frequentemente utilizzata e l’Ecografia Transtoracica (TTE) che con l’ausilio

di mezzi di contrasto fisiologici (microbolle) ha mostrato una sensibilità molto più bassa

rispetto alla TEE (50-60%), ma diversamente da quest’ultima non è un esame invasivo ed e

facilmente ripetibile.

L’Eco Doppler Transcranico con mezzo di contrasto (cTCD) risulta essere un valido

metodo complementare per rilevare la presenza di shunt destro-sinistro, visualizzato sotto

forma di segnali microembolici (MES, microembolic signal) in un’arteria cerebrale

intracranica dopo pochi cicli cardiaci dall’iniezione.

E’ un esame estremamente rapido e dotato di buona sensibilità. La sonda ecografica viene

posta sulla teca cranica dove lo spessore osseo è più sottile e dove è possibile più

facilmente identificare le arterie intracraniche nel loro decorso. La principale finestra

ultrasonica transcranica è localizzata nella regione temporale subito al di sopra dell’arcata

zigomatica. Attraverso questa finestra è possibile esplorare l’arteria cerebrale media, l’arteria

cerebrale anteriore, l’arteria comunicante anteriore, parte del sifone carotideo. Si effettua una rilevazione del flusso in genere in arteria cerebrale media in condizioni basali e dopo

somministrazione di soluzione fisiologica con micro bolle. Il paziente viene invitato ad

effettuare una manovra di Valsalva che consente di slatentizzare un eventuale shunt destro-sinistro valutabile con un’interferenza sul segnale doppler campionato.

L’entità dello shunt viene classificato, così, in relazione al numero di MES visibili alla cTCD:

lieve <10 MES; moderato >10 MES; severo >25 MES con “effetto doccia” se sono

distinguibili tra loro ed “effetto tendina” quando queste non si possono più contare.

Il cTCD è un test utile, non invasivo, e secondo studi recenti più sensibile delle altre

metodiche utilizzate; tuttavia e meno specifico, non potendo fornire notizie sulle

caratteristiche anatomiche.

La presenza di questa comunicazione fra atrio destro e atrio sinistro (PFO), potrebbe far

passare dei trombi (coaguli di sangue) nel circolo arterioso, e se questi raggiungono i vasi

epicranici (carotidi) possono colpire il Cervello procurando un danno ischemico detto Ictus.

L’incidenza della presenza PFO nei pazienti con Ictus cripto-genetico (di origine

sconosciuto) nelle varie casistiche degli anni ‘90 risulta essere circa il doppio (45%) rispetto

alla prevalenza nella popolazione normale (10-26% a seconda delle tecniche usate).

La contemporanea presenza di PFO di grandi dimensioni associato ad un’altra

malformazione che è l’Aneurisma del setto interatriale (ASA), individua un sottogruppo di

pazienti ad alto rischio. Un altro fattore che aumenta il rischio è il contemporaneo uso della

pillola anticoncezionale, che, in donne predisposte, può provocare turbe della

coagulazione sanguigna e quindi favorire la formazione di trombi i quali staccandosi e

approfittando della presenza del PFO possono provocare l’evento ischemico

cerebrale.

Altre condizioni patologiche ritenute connesse alla presenza di un forame ovale pervio sono:

1) l’Emicrania

L’incidenza di comunicazioni interatriali, in primo luogo di PFO, sembra essere più elevata

nei pazienti affetti da emicrania e specialmente nei pazienti affetti da emicrania associata ad

aura.

La causa ipotizzata sembra imputabile a in piccoli emboli venosi che, attraversando il forame

ovale, vengono immessi direttamente nel circolo cerebrale dove possono favorire l’insorgere

di un’onda di depolarizzazione, fenomeno alla base dell’emicrania. In alternativa e stato

ipotizzato che l’emicrania possa essere precipitata, in soggetti particolarmente suscettibili, da sostanze chimiche che passerebbero direttamente nella circolazione sistemica. Sebbene

queste stesse sostanze, a elevate concentrazioni, possano causare emicrania anche in

pazienti suscettibili senza comunicazioni interatriali, nel caso del PFO tali sostanze

raggiungerebbero la circolazione cerebrale in concentrazioni molto più elevate. Secondo

questa ipotesi, la presenza di PFO predisporrebbe all’embolia paradossa e all’ictus e quindi

favorirebbe anche il passaggio di piccoli emboli che giustificano le lesioni riscontrabili alla

RMN dell’encefalo nei soggetti emicranici.

Nel 2009 Vigna ha evidenziato un miglioramento dell’emicrania dopo la chiusura percutanea

in pazienti con PFO di grandi dimensioni.

2) la Sindrome Platipnea Ortodeoxia

una sindrome rara caratterizzata da dispnea e de saturazione arteriosa, causata

dall’accentuazione di uno shunt destro-sinistro attraverso una comunicazione interatriale,

solitamente un PFO, in ortostatismo.

3) l’Edema Polmonare Acuto da elevate altitudini (HAPE, high altitude pulmonarY

edema) che interessa un gruppo di persone sensibili all’alta quota (oltre i 4000 metri), che in

tale condizione vanno incontro a ipertensione polmonare e ipossiemia;

4) la Sindrome delle Apnee Ostruttive del sonno (OSAS, obstructive sleep apnea

syndrome) riconoscendo negli eventi apnoici che si verificano durante il sonno (manovra di

Valsalva), un fattore di rischio per stroke;

5) la Malattia Neurologica da Decompressione

causata dalla formazione di bolle di gas rilasciate dai tessuti durante il ritorno dei subacquei

in superficie, in questi casi la chiusura percutanea del difetto interatriale e risultata ottimale

nella prevenzione di eventi neurologici ricorrenti, tanto da essere indicata come prevenzione

primaria nei subacquei professionisti affetti da PFO.

Quale trattamento viene proposto attualmente nella cura del PFO:

L’unico studio randomizzato pubblicato che compara il trattamento farmacologico tra

l’aspirina e la warfarina nei pazienti affetti da PFO e complicati da infarto cripto-genetico è lo

studio PICCS, una sub analisi del WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrence Stroke Study). Dai

dati prodotti da questo studio non sarebbe stata riscontrata alcuna differenza nella frequenza

di Ictus cerebri dopo due anni di follow-up. Tuttavia i pazienti trattati con warfarina

presentavano una minore frequenza di manifestazioni emorragiche.

La chiusura percutanea del PFO si è dimostrata una tecnica sicura ed efficace. La selezione

adeguata del paziente, la giusta valutazione anatomica del difetto, e un accurato follow-up

(controllo a distanza) si sono dimostrati essere fattori importanti per il successo e la

sicurezza del metodo. La percentuale di successo è compresa tra l’86% ed il 100%, mentre

la frequenza di Ictus ricorrenti risulta compresa tra 0 % e 4 %, più frequentemente causa di

un’incompleta chiusura o di formazione di un trombo all’interno del dispositivo.

Le Linee guida SPREAD (Stroke PRevention and Educational Awareness Diffusion) del 2008 riportano le seguenti indicazioni per chiusura percutanea del PFO:

a) indicazioni di prima scelta:

• anamnesi positiva per eventi recidivanti TIA/ ictus durante terapia con antiaggreganti

piastrinici o anticoagulanti orali;

b) indicazioni di seconda scelta:

• cTCD >10 MES in condizioni basali; >25 MES dopo manovra di Valsalva;

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17/09/2017

• presenza di ASA, rete di Chiari, valvola di Eustachio;

• stato trombofilico congenito o acquisito positivo.

Va ricordato comunque che, a tutt’oggi, mancano criteri assoluti d’identificazione di quei

pazienti che possono sicuramente beneficiare del trattamento percutaneo del forame ovale

pervio e pertanto la scelta della chiusura è delegata all’esperienza del Medico che ha in cura

il paziente e alle Linee Guida condivise tra più figure professionali: Cardiologo Clinico,

Cardiologo Interventista, Neurologo, Neuroradiologo proposte da alcune Aziende.